Lorsque le carcinome vésical (cancer de vessie) a envahit la vessie en profondeur (muscle de la paroi vésicale) le risque de progression est tel, qu'il devient nécessaire de pratiquer son ablation (cystectomie). Cette intervention est le plus souvent précédée d'une chimiothérapie qui a un rôle de stabilisation en limitant l'extension des cellules cancéreuses vers les ganglions et les organes comme le foie, les poumons et les os. La cystectomie s'accompagne d'une dérivation urinaire, qui peut être fixée à la peau (stomie) et les urines sont soit récoltées dans une poche, soit un réservoir continent est réalisé pour remplacer la vessie et les urines sont éliminées par les voies naturelles.

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Il s'agit d'une intervention difficile et toutes les mesures doivent être mise en oeuvre en particulier pendant la période péri opératoire pour faciliter la récupération et limiter les complications.

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Le bilan comprend: 

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• un scanner qui doit être renouvelé après la chimiothérapie, un bilan général d'opérabilité et un bilan fonctionnel.

• bilan psychologique est également important. Il faut s'assurer de la tolérance du ou de la patiente à l'idée d'une intervention difficile avec un impact sur la fonction urinaire un soutien psychologique est indispensable.

• bilan cardiaque et métabolique

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Technique

L'intervention débute par la préparation du patient et l'anesthésie.

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Les principes de reconstruction d'un réservoir à l'aide d'intestin et dont l'objectif est de remplacer la vessie,  datent des années 1970's. Il s'agit d'une intervention difficile techniquement avec des risques hémorragiques, digestifs et urinaires. Tout doit être parfaitement réalisé, c'est pourquoi l'utilisation de nouvelles technologies dont la chirurgie robotisée ont été appliquées à cette intervention.

La chirurgie robot assistée utilise le principe de la cœliochirurgie. L'intervention se passe sans incision abdominale dans un premier temps. Les instruments sont placés dans la cavité abdominale qui est gonflée par du CO2. Alors que les instruments classiques de la cœliochirurgie sont simples (comme des ciseaux ou des pinces), de nouveaux instruments très complexes qui s'apparentent à des mains mécaniques ont été adaptés. Les instruments ne peuvent être manipulés par le chirurgien; c'est la raison pour laquelle un télé manipulateur doit être utilisé. Le télé manipulateur Da Vinci est un robot chirurgical qui permet de porter ces instruments et de réaliser l'intervention dans d'excellentes conditions.

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La reconstruction de la vessie est faite en plusieurs étapes. Après avoir réalisé l'extraction de la vessie, en préservant l’Urètre et le système musculaire et aponévrotique de la continence, et un curage ganglionnaire, le chirurgien confectionne un réservoir avec le tube digestif. Technique:

1. La confection du réservoir utilise environ 80 cm d'intestin grêle. Celui ci est séparé du circuit digestif et ouvert puis recousu de telle sorte qu'un "ballon" d'une contenance de 300 ml est réalisé.

2. Le réservoir est anastomosé (cousu) à l'urètre, ce qui le place au même niveau que la vessie initiale

3. Les uretères sont anastomosés au réservoir plus haut.

4. En fin d'intervention, la vessie est extraite par une incision au dessus du pubis (comme celle de la césarienne

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Suites post opératoires 

C'est une intervention qui dure plus de 5 heures et la période de récupération physique est de plusieurs jours (4 à 5 jours). Actuellement, les protocoles de surveillance et de préparation ont pour objectif un rétablissement rapide. La surveillance repose sur:

• Le monitoring cardiaque et respiratoire qui surveille les fonctions vitales

• Le contrôle de la douleur par des traitement adaptés à son intensité et la quantification des secrétions opératoires et de l'urine

• Des bilans sanguins renouvelés

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La surveillance post opératoire est associée à une mobilisation précoce pour lutter contre la phlébite et favoriser la reprise du transit.

Les sondes de drainage de l'urine sont habituellement retirées à J8 (pour les ureteres) et à J10 pour la sonde vésicale. Les patients peuvent ensuite retourner à leur domicile ou en convalescence et commencer la réeducation.

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La période de récupération et de rééducation de la fonction urinaire.

Les patientes récupèrent une autonomie assez rapidement en raison de l'absence d'incision significative sur l'abdomen et d'un meilleur contrôle de la douleur et du saignement opératoire. C'est le principal avantage de la chirurgie robot assistée.

La rééducation de la fonction urinaire, des mictions, de la continence est plus délicate chez les femmes qui ont un système de continence fragilisé par les grossesses et lorsque c'est nécessaire l'ablation de la paroi antérieure du vagin. La réeducation abdominale est probablement la plus importante car la continence urinaire en dépend directement. Secondairement, elle peut être complétée par des séances de réeducation périnéale avec des systèmes pour "muscler" le sphincter qui est un petit muscle très fragile qu'il faut ménager.