ANATOMIE

La prostate est une glande dont le volume normal est d'environ 20 gr  à l'âge de 40 ans. Son volume augmente avec l'âge du fait de l'adénome de prostate qui se développe en son centre. La prostate est située en dessous de la vessie et est traversée par l'urètre, le canal par lequel on évacue l'urine. Elle est formée de deux lobes latéraux et une partie centrale qui contient l’urètre. La prostate à la forme d’une châtaigne avec la pointe vers le bas que l’on nomme l’apex, en haut c’est la base qui est contact avec la vessie.

La prostate est très vascularisée et au contact de nombreux vaisseaux expliquant le risque hémorragique. Ces vaisseaux sont également entourés de nerfs destinés à la fonction de sécrétion du sperme et d'éjaculation et également à l'érection et la continence urinaire, expliquant le risque sur la continence et les érections attribués à l'intervention. Ces vaisseaux et ses nerfs courent dans des "fascias" qui sont des membranes tissulaires au contact de la glande. Plus bas, se trouve le sphincter de l'urètre qui est un manchon musculaire dont le rôle est d'assurer la continence en exerçant une pression constante sur le canal.

La prostate est donc un organe très profond, difficile d'accès par chirurgie standard et dont l'exérèse peut être responsable de troubles de l'érection et de la continence. Cependant, la connaissance de l'anatomie a permis la mise au point de technique préservant toutes les structures au contact: les vaisseaux, les nerfs et le sphincter et donc minimiser la morbidité de l'intervention.

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TECHNIQUE OPERATOIRE

Installation du patient après anesthésie générale

A plat dos sur la table, les bras le long du corps pris dans un drap et protégés de toute pression

Une sonde vésicale est mise en place

Une ouverture de quelques cm est faite sous l’ombilic et l’espace entre la vessie et les muscles de la paroi est bien libéré puis distendu à l’aide d’un ballon, créant un espace de travail suffisant et maintenu par du gaz (CO2) à une pression de 120 mmHg

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EXERESE DE LA PROSTATE: LE CHOIX DE LA PRESERVATION

La vessie est séparée de la prostate et le col est sectionné

Les vésicules séminales et les déférents sont identifiés puis séparés des fascias. Leurs vaisseaux sont agrafés.

Les principaux vaisseaux de la prostate sont également agrafés puis sectionnés

On pénètre alors entre la prostate et ses enveloppes afin de décoller la glande des tissus qui l’entourent.

Cette manœuvre est très délicate, le chirurgien ne doit pas abimer ces tissus sauf au niveau de la tumeur lorsque celle-ci est identifiée. En effet, le risque de laisser du cancer nécessite au niveau de la tumeur une excision des enveloppes à ce niveau.

 A l’apex de la prostate, on procède à la séparation de l’apex et du sphincter puis à la section de l’urètre. Cette phase doit être minutieuse, sans utiliser d’électricité ou de chaleur.

La section de l’urètre complète l’exérèse de la glande qui est mise dans un sac

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RECONSTRUCTION DE LA CONTINENCE URINAIRE

L’anastomose entre la vessie et l’urètre remet en continuité la voie urinaire. La suture est difficile et demande beaucoup d’entraînement, il s’agit de passer une petite aiguille pour joindre sans traumatisme la vessie et l’urètre. C’est une anastomose fragile qui nécessite qu’une sonde soit laissée en place plusieurs jours.

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AUTOUR DE L’INTERVENTION

C’est une opération que l’on doit préparer.

Le chirurgien doit connaître parfaitement le dossier, la tumeur, ses caractéristiques ; visualiser l’IRM avant l’intervention. Cet examen nous permettant de localiser avec assez de précision la ou les tumeurs. L’instrumentation est très importante, on doit également s’assurer de son bon fonctionnement en particulier lorsque l’intervention est réalisée avec un robot chirurgien.

Le patient doit avoir préparé son intervention sur plusieurs plans.

1. Ce n’est jamais une intervention à faire dans l’urgence et le patient doit choisir la meilleure période qui lui convient pour se faire opérer.

2. La diète n’est pas indispensable, en revanche, pas d’abus dans les 3 semaines qui précèdent

3. Préparation du sphincter par de la kinésithérapie préopératoire : quelques séances avec un kinésithérapeute de proximité permet de le connaître et de revenir facilement vers lui après l’intervention

4. Préparation à la récupération de la fonction érectile. Nous recommandons un entretien avec un spécialiste et l’utilisation de VIAGRA avant l’intervention pour améliorer la trophicité vasculaire des tissus voisins.

Après l’intervention

L’hospitalisation est courte 

Le soir, réveil peu douloureux, visites autorisées, boissons à volonté

Le lendemain, lever et déambulation dans le service, alimentation légère

Le surlendemain, si le patient le souhaite il peut rentrer à son domicile

Le port de la sonde sur 8 jours est une sécurité

Permet de bien dormir, sans avoir à se lever

N’empêche pas les activité de la vie quotidienne (conduite, vaisselle, course, télé…)

Est une garantie pour une bonne cicatrisation

Retrait de la sonde en consultation et mesure du résidu et du débit mictionnel. C’est un moment important, il y souvent quelques fuites qui ne doivent pas inquiéter le patient.

Reprise de la kinésithérapie 3 jours après sur le plan urinaire et associée à une réadaptation physique générale. C’est le garant d’une récupération rapide.