Lorsque le carcinome vésical (cancer de vessie) a envahit la vessie en profondeur (muscle de la paroi vésicale) le risque de progression est tel, qu'il devient nécessaire de pratiquer son ablation (cystectomie). Cette intervention est le plus souvent précédée d'une chimiothérapie qui a un rôle de stabilisation en limitant l'extension des cellules cancéreuses vers les ganglions et les organes comme le foie, les poumons et les os. La cystectomie est une intervention difficile non pas sur le plan technique mais sur le plan de la tolérance de l'organisme. Il est essentiel que le patient qui doit subir cette opération soit parfaitement informé des conséquences et qu'il recoive une préparation optimale sur le plan physique, psychologique et cancérologique. 

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La cystectomie est une intervention qui doit être préparée 

Le bilan comprend un scanner qui peut être renouvelé après la chimiothérapie, un bilan général d'opérabilité et un bilan fonctionnel. En effet, cette intervention s'accompagne d'une dérivation urinaire, avec deux possibilités: soit les urines sont dérivées par une stomie à la peau et sont donc récoltées dans une poche, soit les urines sont dérivées dans un réservoir continent dont l'objectif est de remplacer la vessie et les urines sont éliminées par les voies naturelles. La fonction rénale doit être évaluée; les reins seront soumis à des modifications importantes en raison du contact des urines avec un segment d'intestin. Il est donc important de s'assurer de leur tolérance et cas de choix d'un remplacement vésical.  

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Le bilan psychologique est important. Il faut s'assurer de la tolérance du patient à l'idée d'une intervention difficile qui aura nécessairement impact sur sa fonction urinaire. Même si la vessie est remplacée, la fonction urinaire ne sera plus la même. L'incontinence ou la rétention doivent être gérés au quotidien avec des mesures de rééducation et d'auto sondage qu'il faut que le ou la patiente comprenne. Nous pensons sincèrement à ce stade qu'un soutien psychologique est indispensable.

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Le bilan cancérologique au diagnostic, et qui doit être répété en cas de chimiothérapie préopératoire. Le bilan repose sur le scanner qui montre la diffusion du cancer et sa stabilité. 

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Technique du remplacement vésical

Les principes de reconstruction d'un réservoir à l'aide d'intestin et dont l'objectif est de remplacer la vessie,  datent des années 1970. Il s'agit d'une intervention difficile techniquement avec des risques hémorragiques, digestifs et urinaires. Tout doit être parfaitement réalisé, c'est pourquoi l'utilisation de nouvelles technologies dont la coeliochirurgie éventuellement assistée d'un robot ont été appliquées à cette intervention.

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La chirurgie robot assistée utilise le principe de la cœliochirurgie. L'intervention se passe sans incision abdominale dans un premier temps. Les instruments sont placés dans la cavité abdominale qui est gonflée par du CO2. Alors que les instruments classiques de la cœliochirurgie sont simples (comme des ciseaux ou des pinces), de nouveaux instruments très complexes qui s'apparentent à des mains mécaniques ont été adaptés. Les instruments ne peuvent être manipulés par le chirurgien; c'est la raison pour laquelle un télé manipulateur doit être utilisé. Le télé manipulateur Da Vinci est un robot chirurgical qui permet de porter ces instruments et de réaliser l'intervention dans d'excellentes conditions.

La reconstruction de la vessie est faite en plusieurs étapes.

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Après avoir réalisé l'extraction de la vessie, en préservant l’Urètre et le système musculaire et aponévrotique de la continence, et un curage ganglionnaire, le chirurgien confectionne un réservoir avec le tube digestif.

Technique:

1. La confection du réservoir utilise environ 80 cm d'intestin grêle. Celui ci est séparé du circuit digestif et ouvert puis recousu de telle sorte qu'un "ballon" d'une contenance de 300 ml est réalisé.

2. Le réservoir est anastomosé (cousu) à l'urètre, ce qui le place au même niveau que la vessie initiale

3. Les uretères sont anastomosés au réservoir plus haut.

4. En fin d'intervention, la vessie est extraite par une incision au dessus du pubis (comme celle de la césarienne)

 

Suites post opératoires 

C'est une intervention qui dure plus de 5 heures et la période de récupération physique est de plusieurs jours (4 à 5 jours). Actuellement, les protocoles de surveillance et de préparation ont pour objectif un rétablissement rapide. La surveillance repose sur:

• Le monitoring cardiaque et respiratoire qui surveille les fonctions vitales

• Le contrôle de la douleur par des traitement adaptés à son intensité et la quantification des secrétions opératoires et de l'urine

• Des bilans sanguins renouvelés

 

La surveillance post opératoire est associée à une mobilisation précoce pour lutter contre la phlébite et favoriser la reprise du transit.

Les sondes de drainage de l'urine sont habituellement retirées à J8 (pour les ureteres) et à J10 pour la sonde vésicale. Les patients peuvent ensuite retourner à leur domicile ou en convalescence et commencer la réeducation.

 

La période de récupération et de rééducation de la fonction urinaire.

Les patients récupèrent une autonomie assez rapidement en raison de l'absence d'incision significative sur l'abdomen et d'un meilleur contrôle de la douleur et du saignement opératoire. C'est le principale avantage de la coelio chirurgie +/- robot assistée.

La rééducation de la fonction urinaire, des mictions, de la continence est plus délicate chez les femmes qui ont un système de continence fragilisé . La réeducation abdominale est probablement la plus importante car la continence urinaire en dépend directement. Secondairement, elle peut être complétée par des séances de réeducation périnéale avec des systèmes pour "muscler" le sphincter qui est un petit muscle très fragile qu'il faut ménager.