La prostate est un organe androgéno dépendant, ce qui signifie que la testostérone est indispensable pour le développement de la glande (lors de la gestation et la puberté), son fonctionnement (secrétion du liquide spermatique qui assure la mobilité et la nutrition des spermatozoïdes) et son maintien par le renouvellement des cellules galndulaires et du tissu de soutien. Les recherches sur la prostate depuis plus de 60 ans (2 prix nobels de médecine) permettent aujourd'hui de comprendre son fonctionnement et surtout d'appliquer des traitements spécifiques anti hormononaux. Ces traitement utilisent le principe de la dépendance des cellules prostatiques normales qui persiste dans les cellules cancéreuses de la prostate et lorsque le cancer est étendu aux autres organes comme les ganglions et l'os.

​

Quels sont les traitements hormonaux disponibles aujourd'hui?

On distingue plusieurs types de traitement hormonal selon leur mode d'action. L'objectif étant d'interrompre le fonctionnement de la cellule prostatique cancéreuse et d'entraîner son auto destruction.  Soit les traitements hormonaux ont pour cible la sécrétion ou la synthèse de la testostérone qu'il vont interrompre (castration chimique ou chirurgicale); soit la cible est l'action de la testostérone dans la cellule (anti androgènes périphériques)

​

1. Déprivation androgénique

AGONISTES (DECAPEPTYL, ZOLADEX, ENANTONE, ELiGARD) ou des ANTAGONISTES (FIRMAGON) de la LHRH, qui est l'hormone de commande de synthèse de la testostérone par le testicule, ces médicaments sont le plus souvent injectés tous les trois ou six mois, et permettent de diminuer la testostérone au niveau de castration (testostérone < 0,5)

CASTRATION CHIRURGICALE qui est une intervention qui a pour but de supprimer la sécrétion de testostérone testiculaire

Les inhibiteurs du Cytochrome p17 sont des médicaments récents qui permettent de compléter l'action des agonistes ou de la castration

2. Anti Androgènes périphériques 

Représentent une classe de médicaments qui s'opposent à l'action de la testostérone sur la cellule cancéreuse sans modifier la secrétion de testostérone.

On distingue les anti androgènes non stéroïdiens (CASODEX), stéroïdiens (ANDROCUR), des anti androgènes de dernière génération, plus puissants, avec beaucoup moins d'effets secondaires actuellement disponibles dans certaines situations(MDV 3100)

​

Quand doit on prescrire un traitement hormonal?

Le traitement par déprivation androgénique est nécessaire dans deux situation: 

 

1. le cancer est étendu aux ganglions ou à l'os ou à un autre organe; dans ce cas, ce traitement accompagne les autres mesures thérapeutiques (radiothérapie, chirurgie...). Son objectif est de stopper la croissance des cellules cancéreuses et d'éviter les complications (compressions, fractures, douleur). Ce traitement est très efficace sur les métastases osseuses et permet l'arrêt rapide des antalgique en cas de douleur par exemple.

​

2. pour compléter l'action de la radiothérapie ou de la chirurgie. L'objectif est de renforcer l'action de ces traitement et de limiter la croissance des cellules cancéreuses déjà présentes dans les ganglions ou l'os mais non visible au bilan radiologique.

​

3. les anti androgènes périphériques sont habituellement utilisés en complément de la déprivation androgénique pour renforcer son action. Ils sont plus rarement utilisés en monothérapie pour compléter l'action de la radiothérapie ou de la chirurgie

 

Quels sont les effets secondaires du traitement hormonal et comment les prévenir? 

On distingue les effets secondaires qui sont liés à l'interruption de l'action de la testostérone sur les cellules et les organes qui sont androgéno sensibles et les effets toxiques directs des médicaments.

 

1. Concernant les AGONISTES et les ANTAGONISTES, l'action des médicaments est centrale, la suppression de testostérone s'accompagne de bouffées de chaleur, et de sensation de fatigue. Les effets à long terme sont une tendance à la dépression et l'isolement, troubles de la mémoire, prise de poids, la fonte musculaire et parfois des douleurs osseuses diffuses. Enfin, le bilan sanguin peut montrer une hyper triglycéridémie et une tendance au diabète. Globalement, hormis les bouffées de chaleur qui sont parfois contrôlées par l’acupuncture,  les effets secondaires peuvent être limités par une prise en charge personnelle (exercices physiques de musculation, exercices de mémoire et lecture plutôt que télévision...) sorties fréquentes, exposition au soleil, renforcement des activités sociales et diminution des apports alimentaires.

Il n'y a pas de toxicité des traitement par AGONISTES ou ANTAGONISTES, les effets secondaires disparaissent à l'arrêt du traitement pour la plupart des patients dès lors que le niveau de testostérone revient à la normale. Cela est valable pour les traitements limités dans le temps. En revanche, il faut rester vigilant lorsque le traitement doit être maintenu.

​

2. Concernant les ANTI ANDROGENES, les effets secondaires sont liés à l'interruption de l'action de la testostérone via le récepteur qui entraîne une augmentation des hormones féminines (œstrogènes) en particulier des douleurs mammaire et une augmentation de volume des glandes mammaires qui peuvent être très gênantes (gynécomastie). Lorsque la gynécomastie est trop importante et que le traitement doit être maintenu, je conseille au patient une chirurgie esthétique.

La toxicité de ces médicaments n'est pas négligeable: douleurs abdominales, diarrhées, difficultés respiratoires, troubles visuels.. qui sont bien mentionnés dans les notices et qui sont effectivement fréquentes. Je conseille souvent de changer d'anti androgène dès lors que le traitement doit être maintenu.

 

Comment surveille t-on le traitement hormonal 

Je conseille un examen clinique trimestriel pendant la première année puis tous les 6 mois, en particulier lorsqu'il s'agit d'un cancer de prostate avec métastase.

Lors de l'entretien il est important de s'assurer de la bonne tolérance du traitement, et de l'absence de symptôme osseux et urinaire qui doivent orienter un nouveau bilan (scanner scintigraphie) dès lors que le PSA augmente ou ne diminue pas suffisamment. Un examen complet est réalisé.

Le bilan comprend également une évaluation régulière de la biologie par prise de sang:

Il faut en priorité s'assurer qu'il est efficace sur la testostérone qui doit être inférieure à 0,5 ng/ml . D'autre part, il faut régulièrement évaluer la possibilité de l'apparition ou de l'aggravation d'un diabète par le dosage de l'Hemoglobine Glyquée et le bilan lipidique. De même l'efficacité du traitement doit être évalué par le dosage du PSA.

 

 

Comme expliqué antérieurement, le traitement hormonal pose de nombreux problèmes de qualité de vie et il est important que le prescripteur soit disponible pour s'assurer des besoins de prise en charge supplémentaire comme le recours à un psychologue, un kinésithérapie, et autres spécialistes en cas d'altération du bilan.

 

 

Que faire lorsque le traitement n'est plus efficace? 

L'efficacité du traitement est évaluée par les PSA et les symptômes cliniques; en cas d'augmentation significative des PSA (au moins deux prélèvements espacés de 3 semaines, il est nécessaire de réaliser un bilan qui comprend un scanner et une scintigraphie. D'autres examens peuvent être nécessaires pour compléter le bilan. Au terme de ce bilan, les décisions sont prises en concertation. L'objectif doit être le traitement des symptômes (en particulier la douleur) et la prévention des complications (fractures et compressions urinaires). Il faut savoir que plusieurs traitements sont actuellement disponibles et qu'ils sont efficaces pour limiter la progression de la maladie.