Avec l'expérience, la pratique et les intérrogations, et parfois les surprises ! nous avons construit nos indications sur les études et des dogmes parfois très anciens dont celui de la cystectomie pour traiter le cancer de la vessie. Le couperet tombe au diagnostic de l'invasion du cancer dans le muscle: "je vous conseille sans hesitation le traitement par chirurgie". Le cancer de vessie à ce stade étant une maladie très aggressive, c'est probablement la solution la plus radicale pour en stopper l'évolution. Mais lorsque le cas se présente et que la leçon est donnée au patient, comment ne pas se poser la question du risque et du bénéfice? cette petite histoire illustre bien mon propos.
Claudia est une femme de 82 ans, coquette et très active. Elle s'adapte progressivement à une existence plus sage, faite de promenades, de salons de thé, d'exposition de peinture et de journées qui sont rythmées par le soleil. Elle vit chez elle, son foyer qu'elle a construit et n'ira dans une maison de retraite pour rien au monde: "je préfère partir au ciel!" Elle est venue me voir avec son fils car elle avait du sang dans les urines. Le diagnostic n'a pas été difficile la cystoscopie ayant montré qu'elle avait une tumeur de 3 cm à droite dans la vessie. Nous avons rapidement retiré cette tumeur, sous anesthésie générale et par voie endoscopique. Claudia n'a pas eu de difficulté après l'intervention et elle a rapidement reprit ses activités. Quelques jours après l'intervention, je reçois le résultat de l'examen de la tumeur qui confirme le diagnostic de cancer de vessie, avec l'envahissement du muscle vésical. Ce n'est pas une bonne nouvelle. Après discussion en réunion de concertation (ce qui est fait pour chaque patient) l'indication de traiter la patiente par une cystectomie est prise.
Bien que le choix thérapeutique soit simple, car il correspond aux recommandations actuelles, l'annonce à la patiente est plus difficile. Je lui explique la situation qu'elle comprend bien, y comprit la dérivation urinaire qui accompagne l'intervention (la poche) . Lorsque je lui demande ce qu'elle en pense, elle m'annonce qu'elle n'acceptera pas cette décision et qu'elle ne souhaite aucun traitement invasif, et non plus de chimiothérapie. La tumeur étant très localisé, je propose de compléter le bilan par plusieurs examens pour vérifier si la résection de la tumeur a été bien complète. Une IRM et un PET SCAN qui sont les examens radiologiques et une nouvelle cytologie urinaire n'ont pas montré de signe de résidu de cancer. J'ai donc expliqué à Claudia que la surveillance de son cancer sans intervention complémentaire était une option possible et que je l'accompagnerai par des consultations plus fréquentes et de contrôles radiologiques.
Depuis 3 ans, que je la surveille, elle n'a pas eu de récidive et poursuit ses activités.
Peut on raisonnablement proposer la surveillance à tous les patients qui sont dans cette situation? Il faut être très prudent et considérer la surveillance des tumeurs infiltrantes de vessie à certains patients si les conditions sont remplies:
- la tumeur est "contrôlée par la résection" et il n'y a pas de récidive précoce.
- la tumeur est très localisée et la vessie est saine autour de la tumeur
- le bilan par IRM ne montre pas d'infiltration en dehors de la vessie
- le bilan d'extension ne montre pas de métastases bien que en cas de métastase le traitement repose sur la chimiothérapie.